Copay vs. Coinsurance: Rozdíly a proč se to týká

Zdravotní pojištění je na rozdíl od jakéhokoli jiného pojištění, které kupujete: I po zaplacení pojistného existují komplikované, trvalé náklady.

Máte-li životní pojištění, zaplatíte pojistné a příjemce získá výplatu. S auto pojištěním platíte pojistné a někdy odpočitatelné na opravy po nehodě, pak pojištění platí za zbytek.

Ale se zdravotním pojištěním platíte pojistné, odpočitatelné a pak většinu času budete platit pokaždé, když půjdete k lékaři, lékárníkovi nebo nemocnici. A pokud jde o vaše zdraví, není to otázkou, zda budete potřebovat toto pojištění - je to otázka, kdy. Pokud jste nemocní nebo jste zraněni a nevíte, jak funguje zdravotní pojištění, můžete se každým rokem stát jedním z milionů lidí, kteří se ocitnou mimo dosah velkých lékařských účtů.

Je důležité porozumět základům zdravotního pojištění, abyste mohli vynaložit správná finanční rozhodnutí pro svou rodinu dříve, než budete potřebovat péči. Tímto způsobem se můžete zaměřit více na hojení, až přijde čas. Zde je náš základní prvek, jak fungují náklady na zdravotní pojištění.

Definice sdílení nákladů

Než pochopíte, jak to vše funguje společně, pojďme se vypořádat s podmínkami sdílení nákladů, které se konkrétně vztahují na zdravotní pojištění.

Pojistné: Měsíční platba na zdravotní pojištění. Stejně jako členství v tělocvičně, zaplatíte pojistné každý měsíc, i když jej nepoužíváte, nebo ztratíte pokrytí. Pokud máte dostatek štěstí, že máte pojištění poskytnuté zaměstnavatelem, společnost převezme celou prémii nebo její část.

Copay: Váš copay je předem stanovená sazba, kterou platíte za zdravotní péči v době péče. Například, můžete mít $ 25 copay pokaždé, když vidíte svého lékaře primární péče, $ 10 copay pro každou měsíční medikaci a $ 250 copay pro návštěvu pohotovosti.

Odpočítatelné: Odčitatelné je, kolik platíte dříve, než vaše zdravotní pojištění začne pokrývat větší část vašich účtů. Obecně platí, že pokud máte odečitatelnou částku ve výši 1.000 dolarů, musíte zaplatit 1.000 dolarů za svou vlastní péči, než vaše pojistitel začne pokrývat vyšší část nákladů. Odpočitatelná částka se každoročně vynuluje.

Spolupráce: Spolupráce je procentní část zdravotní péče, kterou zaplatíte, se zbytkem zaplaceným plánem zdravotního pojištění po splnění vašeho odpočtu. Například pokud máte 20% spoluúčasti, zaplatíte 20% z každého zdravotního účtu a vaše zdravotní pojištění pokryje 80%.

Maximální kapacita: Nejvíce, co byste museli zaplatit za rok, z kapsy, za zdravotní péči dříve, než vaše pojištění pokryje 100% faktury. V plánech cenové dostupnosti, které jsou prodávány na tržištích, jsou limity 2016 pro jednotlivce 6.850 dolarů a 13.700 dolarů pro rodinu, ale vaše může být jiná, pokud máte politiku sponzorovanou zaměstnavatelem.

Jak to všechno funguje společně

Politiky zdravotního pojištění přicházejí v široké škále možností sdílení nákladů. Zatímco některé politiky mají nízké pojistné a vysoké odpočitatelné a mimo kapesní maximální limity, jiné jsou právě opakem s vysokými měsíčními sazbami a nižšími odpočitatelnými a mimo kapesními limity. Pokud nakupujete zdravotní pojištění, musíte se rozhodnout mezi HMO, PPO, POS a jinými typy.

Obecně platí, že to funguje takto: Zaplatíte měsíční prémii pouze za zdravotní pojištění. Když jedete u lékaře nebo nemocnice, platíte buď plné náklady na služby, nebo kopírování, jak je uvedeno ve vašich zásadách. Jakmile celková částka, kterou zaplatíte za služby, bez kompenzačních částek, připočtete k vaší odpočitatelné částce za rok, váš pojistitel začne platit větší část svých zdravotních účtů, obvykle 60% až 90%. Zbývající procentní sazba, kterou zaplatíte, se nazývá spoluúčast.

Budete i nadále platit splátky nebo spoluúčasti, dokud nedosáhnete maximální částku pro vaše zásady. V té době pojistitel začne platit 100% svých účtů za zdravotní péči, dokud neuplyne politický rok nebo nezměníte pojistné plány, podle toho, co nastane dříve.

Existuje však jen jedna výstraha: tak funguje pouze tehdy, když si vždy vybíráte ty správné lékaře, kliniky a nemocnice - ty v rámci sítě poskytovatele zdravotního plánu. Používáte-li lékař mimo síť, můžete být na háku za celý účet, v závislosti na tom, který typ politiky máte. To nás přivádí ke třem novým souvisejícím definicím, které byste měli pochopit:

Síť: Skupina lékařů a poskytovatelů, kteří souhlasí s přijetím vašeho zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny vyjednávají a smluvní ceny za péči s některými lékaři, nemocnicemi a kliniky, které jsou obecně nižší než jejich ceny v hotovosti.

Mimo síť: Jedná se o poskytovatele, s nímž váš plán pojištění nevyjednal diskontovanou sazbu. Pokud se postaráte o poskytovatele mimo síť, možná budete muset zaplatit celý účet sám nebo jen část. Vaše část poplatků mimo síť by měla být uvedena ve vašem souhrnu pojistných smluv.

V síti: Poskytovatel, který souhlasil s tím, že bude pracovat s vaším pojistným plánem a vyjednal nižší platbu. Když se dostanete do sítě, vaše účty budou obvykle levnější než v případě, že půjdete mimo síť, a to, co zaplatíte, bude započítáno do vašeho odpočitatelného a maximálního maxima.

Výpočet nákladů

Abychom s příkladem ilustrovali, použijeme osobu - jí říkáme Prudence - abychom vysvětlili základy zdravotního pokrytí.Vaše náklady by se lišily na základě vašich zásad, takže budete chtít každý rok provádět své vlastní výpočty, pokud stojíte za zdravotní náklady.

Základy: Prudence je jednotná a má roční uznatelnou částku 1 200 USD. Jejich pojistný plán má i kopie, které se nepočítají k jejímu odpočitatelnosti. Poté, co ona splní odpočitatelné, její pojistitel zaplatí 80% svých lékařských účtů, prudence ponechat spolu se splácením 20%.

Scénář: Prudence přichází k roční kontrole a některým rutinním krevním pracím. Protože chodí na poskytovatele v síti, je to bezplatná preventivní péče. Nicméně, na základě její fyzické práce, její primární lékařka si myslí, že Prudence by měla vidět neurologa a neurolog doporučuje MRI.

Copays for specialist in-network na svém plánu jsou 50 dolarů, které musí zaplatit, zatímco její pojistitel pokryje zbytek poplatku neurologa. Nejlevnější poskytovatel MRI ve své oblasti je v síti svého pojistitele a za MRI bude účtovat 1 000 dolarů, včetně poplatků za rentgenové vyšetření za interpretaci vyšetření.

Takové obrazové skenování jsou "předmětem odpočitatelnosti" podle zásady Prudence, a proto musí zaplatit za to sama nebo z kapsy, protože ji dosud neuzavřela. Takže její pojistitel nebude platit zařízení MRI.

• Celkové náklady za kapsu: 50 dolarů za neurologickou kopii + 1000 dolarů za scan = 1050 dolarů.

Velmi se jí ulevilo, MRI vyšetření Prudence se vrátilo do normálu. Později v roce spadne při pěší turistiku a zranění zápěstí. Prudence ví, která nouzová zařízení jsou v síti jejích poskytovatelů, a tak se chystá do nouzovny v síti, pro kterou má 100 dolarů. Celkový poplatek za pohotovostní službu po copay je $ 3,400.

Společnost Prudence zaplatila až 1000 dolarů ze své dlužné částky ve výši 1.200 dolarů, takže nyní dluží 200 dolarů z návrhu ER. Musí ji zaplatit kromě 100 dolarů, které již zaplatila, po níž pojistitel zaplatí část celkového účtu ER. Poté, co zaplatí 200 dolarů, účet ER bude 3 200 dolarů. Z tohoto důvodu bude její zdravotní plán zaplatit 80%, tj. 2 560 USD, zanechávající Prudence se zbývajícími 20% nebo 640 USD.

• Celkové náklady za kapse: 100 dolarů za ER copay + 200 dolarů za zbývající odečitatelné + 20% ze zbývající účet ER (640 dolarů) = 940 dolarů.

Společnost Prudence nyní tento rok vyplatila 1,990 dolarů za její zdravotní náklady, bez pojistného. Pokud je opět zraněná nebo se zhorší, bude muset ještě zaplatit 20% svých účtů za lékařskou péči, dokud nedosáhne maximálního množství svého plánu.

Přestože matematika může vypadat skličující, pochopení toho, jak vaše zdravotní pojištění funguje, vám může ušetřit peníze a smutek po silnici - možná v době, kdy budete nejvíce potřebovat.

Tato stránka byla aktualizována 16 září 2016.

Lacie Glover je spisovatelka pracovních míst v Investmentmatome, osobní webové stránky financí. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.