Co je vyúčtování za rovnováhu?

Vypadá to, že tato stránka může být zastaralá. Navštivte prosím centrum zdraví společnosti Investmentmatome pro náš nejnovější obsah.

Pokud jste měli nešťastnou zkušenost s přijetím neočekávaně velkého zdravotního účtu, možná jste se museli naučit, co znamená fakturační bilance. Vyúčtování zůstatku nastává, když je pacientovi účtován rozdíl mezi celkovými fakturovanými poplatky poskytovatele (tj. Částkou, kterou vám lékař nebo jiný poskytovatel účtoval za službu, kterou jste obdrželi) a jaký váš plán zdravotního pojištění povolil a zaplatil. Tato fakturační metoda se nejčastěji vyskytuje při příjmu služeb mimo síť.

Proč se provádí fakturační vyúčtování?

Začneme s lekcí historie. Před růstem plánů péče o léčivé přípravky v 70. letech byly převažujícím typem zdravotního pojištění zdravotní plány "odškodnění". Tyto plány fungovaly takto: Pacienti platili lékaře nebo nemocnice přímo za svou péči a podali nároky na svůj zdravotní plán "náhrady škody" za úhradu. Plány neplatí vždy v plné výši, takže pacienti zůstali s rovnováhou.

Další generace zdravotního pojištění přinesla organizacím řízené péče, ve kterých se poskytovatelé začali smluvit přímo se zdravotními plány a souhlasili s poskytnutím slev na jejich ceny výměnou za větší objem pacienta a rychlejší platbu. Tyto smlouvy omezily schopnost poskytovatele vyúčtovat pacienty za více než to, co plán dovolil - převážně tím, že jsou označovány jako "neškodné" klauzule. To znamená, že smlouvy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli neumožnily poskytovatelům účtovat pacientovi za poplatky nad rámec toho, co bylo uzavřeno za daný plán zdravotního pojištění - oprava problému, který jsme viděli s plány odškodnění, v nichž byli pacienti zbývající zůstatek, dokonce i s pojištěním.

Problém přichází s péčí mimo síť. Tito poskytovatelé nejsou drženi stejných smluvních požadavků, protože se rozhodli, že nebudou zahrnuty jako poskytovatelé v síti. Při neexistenci omezení stanovených státem mohou svolat až do vyúčtované částky. Vaše zdravotní pojištění může "povolit" a zaplatit pouze určitou částku poplatků a zbývající zůstatek za vyplacenou částku vám ponechá, abyste zaplatili - tedy termín "vyúčtování zůstatku".

Jeden příklad

Řekněme, že vaše zdravotní pojištění pokrývá 100% povolených poplatků za péči v síti, ale pouze 50% péče mimo síť. Provádíte zobrazovací proceduru v zařízení mimo síť a poskytovatel Vám zaúčtuje 2 000 dolarů. Vaše zdravotní pojištění pouze "umožňuje" $ 400 za proceduru.

Protože jste vyřadili ze sítě, vaše pojistné zaplatí pouze 50% z povoleného poplatku ve výši $ 400, takže vám zodpovídá za 200 dolarů. Poskytovatel však stále očekává zaplacení všech 2 000 dolarů, které byly účtovány, čímž se zvýší váš celkový účet o 2 000 dolarů minus 400 dolarů nebo 1,6 tisíce dolarů. Proto byste nakonec zaplatili 1800 dolarů za vaše skenování.

Proč je vyúčtování takového problému rovnocenné?

• Je to komplikované. Jak ukazuje výše uvedený příklad, fakturační vyúčtování může ztěžovat předvídání nákladů mimo kapesní. Když se podařilo prezentovat s podobným příkladem, méně než 16% Američanů správně vypočítalo jejich očekávané výdaje správně mimo síť, podle Kaiser Family Foundation. Pravidla pro vyúčtování zůstatku se také liší podle státu.
• Zůstat v síti není vždy snadné. Jistě, nalezení lékaře k návštěvě preventivní péče, která je v síti, nemusí být tak komplikované. Ale pokud jde o nouzový nebo dokonce plánovaný postup, který zahrnuje mnoho lékařů a zařízení, možná ani nevíte, že odcházíte ze sítě. Anesteziolog nebo chirurg, který přijde, aby dal druhý názor, nemusí být například v síti, i když je vaším hlavním chirurgem. Pokud váš postup zahrnuje laboratorní nebo patologickou práci, mnoho nemocnic odešle vzorky do vnějších skupin, které mohou nebo nemusí být v síti.
• Poplatky se značně liší. Spotřebitelé čelí neprůhlednému cenovému systému se širokou škálou poplatků od jednoho dodavatele k druhému. Například jedna studie Investmentmatome Health zjistila, že nemocnice mohou za stejný postup účtovat až 50krát více. Vyúčtování zůstatku vystavuje pacienty plné síle nepředvídatelného fakturačního systému.
• Sítě jsou stále menší. Zatímco není jasné, kolik pacientů hledá péči mimo síť, studie California Healthcare Foundation z roku 2006 zjistila, že 11% pacientů každoročně odchází mimo síť. Zákon o cenově dostupné péči vyvolal vzestup úzkých sítí poskytovatelů, což potenciálně zvyšuje využívání služeb mimo síť.
• Nedostatečné množství kapes od zákona o cenově dostupné péči se vztahuje pouze na péči v síti. Kapacita mimo kapsa je pozitivní v tom, že pomáhá chránit vás před drahou lékařskou péčí, ale nevztahuje se na péči mimo síť. To znamená, že byste mohli skončit desítkami tisíc účtů za zdravotní péči a vaše pojišťovna by nebyla zodpovědná.

Získali jste vyúčtování za vyúčtování? Zde jsou některé možnosti:

• Odvolání na váš pojistný plán pro další krytí. Zde jsou tipy pro odvolání odmítnutého nároku na zdravotní pojištění.
• Projednávejte s poskytovateli slevu nebo, pokud je fakturační zůstatek neoprávněný, kompletní odpis.
• Odvolání k externímu odvolacímu orgánu na úrovni státu. Pokud vaše pojišťovna a poskytovatelé odmítnou pomoci, zvážíte-li vládu.

Vyvažte obrázek s laskavým svolením Shutterstock.