Váš lékový formulář: Jak to funguje a co vědět

Pokud jste někdy museli skočit přes obruče, abyste dostali předpis, na který se vztahuje vaše zdravotní pojištění, máte nějaké znalosti o drogách.

Pokud jde o zdravotní pojištění, léky se liší od ostatních nákladů na zdravotní péči. Pojistitelé nezaplatí na recepty prostřednictvím kódované fakturace, způsobu, jakým zaplatí návštěvy lékaře, zkoušky nebo nemocniční služby. Místo toho mají formularies nebo seznam schválených léků, které souhlasí s tím, že jim pomohou pokrýt, takže při vyplňování svého předpisu nezaplatíte plnou cenu.

Formulářový proces má ušetřit peníze pro vás a vaše pojistitele, ale je to často potíže. Chcete-li získat drahocenný léčivý přípravek, musíte nejprve vyzkoušet podobný přípravek, nebo doktor prokázat, že potřebujete, a to může trvat týdny.

Dokonce i když nyní nejste v takové situaci, věnujte pár minut, abyste se dozvěděli, jak fungují formuláře léků. Mohlo by tě ušetřit ruku a nohu a bolesti hlavy, po silnici.

Jak jsou určovány formy léků

Léky na formulářích jsou vybírány odbornou skupinou nezávislými na vaší pojišťovně, která je známá jako lékárnická a terapeutická (P & T) výbor. Mezi tyto panely patří lékaři, zdravotní sestry, lékárníci a další klinické odborníky.

Výbor P & T vyvíjí, spravuje a aktualizuje formulář, na kterém pracuje. Skupina se pravidelně setkává, aby diskutovala o nových lécích, bezpečnostních údajích, informacích o předepisování schválených FDA, výsledcích klinických studií a doporučeních lékařů, aby aktualizovala formulář. V důsledku toho se léky na formulářích mohou kdykoli změnit.

Výbor zpravidla ponechává rozhodnutí o nákladech na správce pojistitelů nebo lékáren, což je společnost třetí strany, která provozuje formulář. Pokud jsou dvě nebo více léků stejně účinné a bezpečné a podobně cenné, oba mohou být zahrnuty do formuláře, ačkoli mohou nastat další faktory.

Jak fungují formuláře léků

Formuláře léků jsou často definovány jako seznamy léků, které vaše zdravotní pojišťovna souhlasí, že zaplatí, alespoň částečně, za jakoukoli chorobu nebo indikaci. Zatímco to je pravda, je to komplikovaný seznam, který zahrnuje také proces získání správného léku pro váš stav, což nemusí být první, kterou lékař předepisuje.

Formularies jsou rozděleny do dvou až pěti skupin založených na ceně, tzv. Úrovně. Každá úroveň je obvykle spojena s kopátem, což je paušální částka, kterou zaplatíte za lék v lékárně. Zde je příklad společného formuláře se čtyřmi stupni, ačkoli váš může být mírně odlišný:

• Tier 1, 20 dolarů: velmi levné léky, většinou generik.
• Tier 2, 40 dolarů: generické léky s vyššími náklady a nízkonákladová značková léčiva.
• Tier 3, 60 dolarů copay: značkové léky, pro které neexistuje obecný název.
• Tier 4, $ 100 + copay: léky s nejvyššími náklady nebo speciální léky, jako je chemoterapie.

V některých plánech zdravotní péče musíte zaplatit plnou cenu za léky, dokud neuspějete s vaší odpočitatelnou hodnotou dříve, než se dostanete k zaplacení pouze kopáží - to je nejčastější v plánu vysokého odčitatelného zdravotního pojištění. Namísto kopírování mohou jiné formulary používat spoluúčast, v němž zaplatíte procento nákladů na léčbu, obvykle 10% až 40%.

Formuláře léků se navíc liší podle pojistitele a mohou mít jedno z následujících omezení:

• Předchozí povolení: Váš lékař může být požádán, aby dostal povolení od vašeho pojistitele předepsat určitou drogu.
• Krok terapie: Než budete moci použít novou nebo nákladnou drogu, musíte nejdříve vyzkoušet lék s nižšími cenami pro stejnou indikaci.

Tyto procesy mohou chvíli trvat, ale mají za cíl udržet nízké náklady pro vaše pojišťovny i ty. V mnoha případech "existují nové a dražší léky, které jsou pro některé pacienty inovativní a užitečné pro některé pacienty, nejsou pro větší pacienty nezbytné," říká Jennifer Luddy, mluvčí expresních skriptů. V mnoha případech je k dispozici podobná léčiva, která funguje stejně a stojí méně.

Práce v rámci vašeho formuláře

Vaše část nákladů na léky bude záviset na tom, jaký pojistný plán máte a na jakém léku je lék zapnutý. V lépe vedeném zdravotním plánu, jako je HMO nebo EPO, má váš lékař pravděpodobné pracovní znalosti o vašem lékárníkovi a ví, které léky předepisují, nebo si je mohou snadno prohlédnout. Pokud máte plán PPO nebo bodové služby (POS), může být užitečné přiložit kopii formuláře k vašim návštěvám, ať už jej vytisknete na portálu pojištění nebo přinesete elektronickou kopii.

Pokud lék, který užíváte, je odstraněn z formuláře, měl by vás pojistitel písemně oznámit. Pokud jste příjemcem programu Medicare a vaše lék se stává neprofesionální, můžete vám také poskytnout léky na 60 dní, takže máte čas přejít na jinou drogu.

Jako součást výhod lékárny můžete ušetřit peníze změnou způsobu, jakým dostanete své léky. Většina formulářů má možnost, abyste dostali své léky poštou, než aby jste jeli do lékárny z cihel a malty. Máte-li dotazy týkající se vašich léků, můžete zavolat na zásilkovou službu a požádat její farmaceuty, stejně jako kdybyste osobně navštívili lékárnu.

Možná nevíte, že stejně jako lékaři a nemocnice mohou také lékárny patřit do sítě poskytovatelů. Pojistitelé často upřednostňují síťové lékárny, které nabízejí pro vás a vaše pojistitele nižší ceny za určité drogy."Některé plány nabízejí široké sítě, ale i jiné mohou nabídnout" preferovanou síť lékáren "," říká Luddy. "Pokud má váš plán upřednostňovanou síť, budete pravděpodobně mít nižší kopii, pokud používáte lékárnu v této preferované síti."

Podívejte se na webové stránky zdravotního plánu a zjistěte, zda je uvedena preferovaná nebo lékárna na objednávku pošty.

Lacie Glover je spisovatelka pracovních míst v Investmentmatome, osobní webové stránky financí. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.