Medicare pokrytí: Začíná se měnit 'kolem půlnoci

Adria Grossová

Další informace o společnosti Adria na našich stránkách Zeptejte se poradce

Představte si, že jdete na pohotovost s bolestem na hrudi a lékař, který vám pracuje, vás pošle na JIP na jednodenní pozorování. Následujícího rána se bolest zastavila a vy jste posíláni domů … jen abyste dostali ohromující účet, že váš pobyt na JIP nebyl zahrnut do "hospitalizace" ze strany Medicare Part A. Pouze lékařské služby byly zahrnuty v části B.

"Přijaté do nemocnice" neznamená vždy to, co si lidé myslí, že to znamená, a to vedlo ke zmatkům, velkým rozrušením a obrovským nemocničním účtem pro některé. Vychází z pravidel Medicare "dvou půlnoc" a "tří půlnoc".

Aby mohl být pacient pokryt Medicare Part A (hospitalizace a léky), musí osoba zůstat v nemocnici po dobu dvou nebo více nocí jako hospitalizovaný pacient. Třídenní hospitalizační nemocnice je pro Medicare povinná souhlasit s tím, že bude pokrývat další pobyt v rehabilitačním nebo kvalifikovaném zařízení pro ošetřovatelskou péči.

Pacient může být pod dojmem, že byl přijat a léčen lůžkovým způsobem, když ve skutečnosti byla léčba nebo postup prováděna na ambulantním základě nebo pacient byl pozorován jako ambulant. V těchto případech jsou pouze lékařské služby a ambulantní služby pokryty Medicare Part B, s přidruženými odpočitatelnými a kopajícími. Dále, pokud pacient Medicare opustí nemocnici a je převeden do rehabilitačního nebo kvalifikovaného ošetřovatelského domu, péče v tomto zařízení nebude pokryta Medicare část A, ledaže by pacient nejprve splnil třídenní pobyt v nemocnici. To značně přispívá k neočekávaným výdajům na zdravotní péči.

Pokrytí ústavními nebo ambulantními postupy

V současné době nemocnice informuje pacienta o tom, že je přijata pro operaci nebo proceduru. Zde začíná problém pro mnohé. Pacient nemusí vědět a nemusí být jasně řečeno, dokud není příliš pozdě, je to, že nebyli přijímáni jako lůžková, ale jako ambulantní (pod dohledem).

Tato situace je nejenom matoucí a rozrušující; má významné důsledky pro pokrytí Medicare. Jako ambulantní pacient musí platit za:

• Nemocniční pokoj a prkno.
• Léky.
• Rehabilitační / kvalifikované ošetřovatelské poplatky, pokud odjíždí z nemocnice do rehabilitačního zařízení. Rehabilitační denní poplatky se často pohybují mezi 400 až 800 dolary denně, bez dodatečných poplatků za fyzikální terapii, logopedickou terapii a / nebo terapeutickou terapii.

Webová stránka Medicare uvádí:

"Jste jeden lůžka kdy jste oficiálně přijati do nemocnice s lékařskou objednávkou. Den před jste vyčerpaný, je váš poslední pobyt v nemocnici.

"Jste jeden ambulantní pokud získáte oddělení pro pohotovostní službu, pozorovací služby, ambulantní chirurgii, laboratorní testy, rentgenové záření nebo jakékoliv jiné nemocniční služby a lékař není napsal vám příkaz, abyste vás přijali do nemocnice jako nemocniční. V těchto případech jste ambulantní, i když strávíte noc v nemocnici.

"Poznámka: Pozorovací služby jsou nemocniční ambulantní služby, které mají poskytnout lékaři pomoc při rozhodování o tom, zda pacient musí být hospitalizován nebo zda může být vyhozen. Pozorovací služby mohou být poskytovány na pohotovostním oddělení nebo v jiné oblasti nemocnice.

"Rozhodnutí o hospitalizaci v nemocnici je komplexní lékařské rozhodnutí založené na úsudku svého lékaře a vaší potřebě lékařské péče. Ústavní hospitalizace je obecně vhodná, pokud se očekává, že budete potřebovat 2 nebo více nasednutí na lékařsky nezbytnou nemocniční péči, ale váš lékař musí nařídit takové přijetí a nemocnice vám musí formálně přiznat, abyste se stali ústavním lékařem. "

Rychlé stěhování je zásadní

Během posledních tří dnů byly dva různé případy související s touto problematikou zaměřeny na MedWise Insurance Advocacy. V prvním případě byl pacient stále v nemocnici a byl schopen nechat nemocnici změnit svůj status z "přijatého ambulantního lékaře, pod dohledem" na "přijatého pacienta". Tím se zabránilo velkému finančnímu zatížení.

Ve druhém případě bylo pozdě požadovat změnu. Před hospitalizací byl pacient informován, že bude přijat. V době, kdy si uvědomil, že byl přijat jako ambulant, byl propuštěn z nemocnice a poslán do rehabilitačního zařízení na pět dní. Od okamžiku, kdy byl propuštěn, musel zaplatit celý rehabilitační účet. Vzhledem k tomu, že tento klient již byl mimo nemocnici, nebylo možné provést revizi nemocničního statusu "přijatého ambulantního pacienta" na "hospitalizovaného".

Není-li pacient pokryt pro část A a nemá doplněk pro Medicare, bude se vztahovat na část B (ambulantní) pouze na 80% ze 100% povolené sazby. Mnoho pacientů s omezeným rozpočtem si nemůže dovolit takové astronomické a překvapivé poplatky.

Co můžeš udělat

Tento nedostatek transparentnosti ze strany nemocnic je v neposlední řadě znepokojující. Co lze s tím dělat?

Nemocnice musí jasně komunikovat s pacienty o jejich přijetí a pokrytí Medicare na vrcholu každého léčebného plánu. Pacienti a jejich rodiny si musí být vědomi možnosti zmatku o tom, jak jsou přijímáni - "hospitalizace" nebo "ambulantní hospitalizace" - a klást otázky svých lékařů nebo nemocnic buď před přijetím, nebo po přijetí do nemocnice. Zjistěte, jak nemocnice plánuje kategorizovat váš pobyt a zda bude pokryta následná subakutní péče a zda bude splněn minimální pobyt tří nocí.

Je dost obtížné projít lékařskými procedurami nebo operacemi; neexistuje žádný důvod k tomu, aby se tato situace spojila tím, že se zjistí, že Medicare nezahrnuje pobyt v nemocnici nebo rehabilitační léčbu z důvodu hospitalizace v ambulantním a ambulantním stavu.