Pojistné odvolání závisí na významu "lékařsky potřebného"

Martine G. Brousse

Další informace o Martine na našich stránkách Zeptejte se poradce

V oblasti odmítnutí pojištění je málo méně frustrujících než těch, které byly vydány za "nedostatek lékařské nutnosti". Pokud Vám lékař předepsal léčbu nebo proceduru, musí to být lékařsky nutné, ne?

Záleží. "Zdravotně potřebné" má různé významy. Pochopení toho, který z nich se týká vašeho případu, určuje vaše možnosti odvolání.

1. Standardní lékařská praxe

Nejčastější definicí "lékařsky nezbytného" je "služba / postup / léčba rozumně očekává, že zabrání vzniku onemocnění, sníží nebo zmírní účinky nemoci nebo stavu nebo pomůže jednotlivci získat nebo udržet maximální funkční kapacitu."

Z pohledu pojištění je nejvýhodnější volbou nejhospodárnější, nejméně invazivní a nejefektivnější způsob dosažení tohoto výsledku.

Řekněme, že váš předpis je obchodní značka, ale jsou k dispozici volně prodejné nebo generické alternativy. Ve většině případů by lékařská nutnost dražší drogy nebyla oprávněná.

Pokud se doporučuje chirurgický nebo invazivní zákrok, lékařská nutnost znamená, že žádná další farmaceutická, konzervativní nebo neinvazivní terapie nejsou indikována.

2. Vaše pojistná smlouva

Návštěva stránek vašeho pojištění může být poučné. Pokrytí stejného postupu nebo léku se může lišit od pojistitele po pojistitele. Doporučuje se vždy potvrdit, že služba nebo předpis jsou zahrnuty v zásadách, aby se předešlo nákladným překvapením.

Omezení se často vyskytují u postupů, které mají levnější nebo méně radikální alternativy nebo ty, které se považují za "volitelné". Pokud pojistitel může tvrdit, že život nebo blaho pacienta nejsou v bezprostředním nebezpečí, nebo že tento stav může být řízen prostřednictvím více konzervativní přístup, lékařská nezbytnost drastických opatření je často odmítnuta.

Vezměte si například náhradu kolenního kloubu: Váš lékař může doporučit okamžitou náhradu, ale vaše pojišťovna může vyžadovat fyzikální terapii a léčbu bolesti, dokud se stav nestane závažnější nebo bude pokračovat po určitou dobu bez zlepšení.

3. Správu potravin a léčiv

Pokud lék nebo léčba není schválena správou pro kontrolu potravin a léčiv, nebo není určena pro vaši specifickou diagnózu (užívání známé jako "off-label"), není to z lékařského hlediska nezbytné - pokud se nepřijímají výjimky.

Nejdůležitějším kritériem pro drogu je uvedení v seznamu NCCN Drugs and Biologics Compendium, "bible léků". Pokud je tam zveřejněno mimo použití označení, vaše pojištění se může dohodnout, že ji pokryje. Přestože použití mimo označení není schváleno úřadem FDA, jeho zařazení do kompendia naznačuje, že se stalo uznávaným použitím v rámci lékařské komunity.

4. Lékař

Na základě odborných zkušeností může váš ošetřující lékař předepsat silnější předpis než volná zásilka, čímž obchází standardní protokol. Mohl by také ignorovat dlouhodobější přístup k rychlejšímu, ale drastickějšímu řešení založenému na lékařských a dalších kritériích.

5. Vaše předvolby

Jako fakturační manažer jsem viděl svůj podíl případů, kdy pohodlí a osobní preference byly základem pro žádost o konkrétní předpis nebo léčbu.

Mladá matka, která se rozhodla podstoupit jemnější, ale delší typ chemoterapie, pokud je norma méně nákladná, kratší, ale oslabující léčbu, může být opodstatněná, ale žádosti založené na marketingových reklamách, radách přátel a členů rodiny nebo nerozlišujícím internetovém výzkumu nebudou.

Lékařští poskytovatelé by mohli být v pokušení předepsat určitou drogu, nebo si nechat objednat test nebo sken, aby pacientovi potěšili (a udržovali). Spoléhají-li se na neověřené prohlášení pacienta, mohou být vedeni k tomu, aby radili vážné intervence, pokud nejsou skutečně indikováni.

Nepodporováno zvukem, vhodnými lékařskými záznamy, v takových případech bude těžké prokázat lékařskou nutnost.

V závislosti na pohledu má lékařská nutnost mnoho podob. Obvykle se řídí zavedenými protokoly. Pokud vaše pojištění vydá popření, činí to na základě konkrétních důvodů, včetně publikovaných zásad, pokynů FDA nebo standardních lékařských postupů. Jiné platné vysvětlení zahrnují nedostatek lékařských záznamů, nedostatečné zdůvodnění nebo chybějící povolení.

Do doby, než pojistitel obdrží důkazy o potřebě neobvyklé služby ve vašem konkrétním případě, očekává, že změna rozhodnutí může být ztracenou příčinou.