Zdravotní potřeba: podání úspěšného odvolání

Martine Brousse

Další informace o Martine na našich stránkách Zeptejte se poradce

Jak je uvedeno v předchozím článku, "lékařská nutnost" přebírá různorodé významy, založené na tom, kdo ji tvrdí.

Nakonec konečné slovo o tom, zda je služba lékařsky potřebná, spočívá na vašem pojištění, na jeho pokynech, na podmínkách vašich zdravotních zásad a na dokumentaci podporující vaši žádost.

Zde je několik tipů, které vám pomohou zvítězit v těch těžko vyhraných odvoláních.

1. Odvolání standardní lékařské praxe

Obecně platí, že vy (a váš lékař) musíte prokázat, že byla dodržena normální a dobře zavedená úroveň péče. Stručně řečeno, vám byl předepsán jemnější, levnější, obvyklý způsob léčby a nefunguje.

Řekněme, že váš předpis je značka a jsou k dispozici alternativní volné prodejní místa. Při nákupu odpovídáte za vyšší nebo celkový podíl nákladů. Nutnost lékařské péče by byla opodstatněná, kdyby se OTC nebo generické verze pokusily o určitou dobu, což by vedlo k žádnému zlepšení, ke zhoršení stavu, k závažnému vedlejšímu účinku nebo ke kontraindikaci.

Pokud se doporučuje chirurgický nebo invazivní zákrok, prokázání lékařské nutnosti vyžaduje záznamy, které ukazují, že předchozí konzervativní, farmaceutická nebo neinvazivní terapie byly zkoušeny a již nejsou nebo nikdy nebyly účinné.

2. Odvolání pojistných smluv

Tato výzva bude těžší vyhrát, ale žádná naděje není ztracena. Vzhledem k tomu, že se jedná o podmínky smlouvy, je manévrovací prostor těsný.

Nutnost lékařské péče by byla stanovena, pokud by byla použita konzervativní opatření a stala by se neúčinná, aby způsobila nenapravitelné poškození zdraví. Podrobné vysvětlení negativního dopadu na váš každodenní život, profesionální aktivity a / nebo váš duševní nebo emoční stav, pokud nebyla podána předepsaná léčba, musí být předložena.

Řekněme, že máte silnou bolest zad způsobenou starým zraněním. Vaše zásady nebudou pokrývat operaci, neboť váš stav není pro váš život žádný problém, ani nebezpečný. Bude se vztahovat na způsoby bolesti, fyzikální terapii a zásoby, jako je ortéza.

Odhalení potenciálních rizik (závislost na dávkách bolesti), snížení kvality života (ztráta mobility), neschopnost vykonat práci (nemůžete sedět nebo řídit) nebo nástup nových souvisejících stavů (deprese) by měla šanci na úspěch. Lékařské záznamy by musely ukázat zřetelně neobvyklé a závažné okolnosti odůvodňující předepsaný přístup.

3. Odvolání založené na FDA

Vstupujeme do světa, kde je nezbytná spolupráce od vašeho lékaře.

Pokud byla vaše léčba odmítnuta jako "mimo značku" (není schválena úřadem FDA) nebo nevhodná pro vaši diagnózu, je nepravděpodobné, že vyhrajete odvolání, pokud nebude předložena vysoce technická klinická dokumentace. Mnoho specializovaných zdrojů v USA je k dispozici pouze lékařům a hledá-li podpůrné informace jinde, vyzkouší vaše výzkumné a jazykové dovednosti.

Pokud předepsaná léčba má prokázané a účinné použití v zahraničí mimo jiné, v studiích týkajících se léků v USA (alespoň v etapě II) nebo v rámci studií peer-reviewed, může být vyloučeno. Pokud je v lékařských časopisech zveřejněna literatura podporující rozhodnutí lékaře, může být umístěna z důvěryhodných zdrojů nebo je uvedena v příručce NCCN ("bible léků"), vaše pojištění může být přesvědčeno, že ji pokryje.

Váš lékař musí mít zdůvodnění a být připraven předat podrobnosti, články a výzkumné práce. Jeho odůvodnění, podporované skutečnostmi, by mělo být podrobně popsáno ve zdravotnických dokumentech, protože je mimo stanovené a standardní pokyny. Pokud ne, zeptejte se sami sebe: Na jakém lékařském základě byla léčba předepsána?

Tento typ odvolání se pacientům zřídkakdy provádí kvůli složité povaze důkazů a omezenému přístupu ke zdrojům.

Na závěr

Záznamy od jiných lékařů, prokázané dopady, detailní ošetření v minulosti a jejich výsledky by měly být uvedeny ve vašem grafu. Platící pravidlo Medicare je "Pokud není v lékařských záznamech, nestalo se to." Každý z dalších poskytovatelů pojištění sleduje toto odůvodnění. Pokud o tom nezaznamenal lékař, nebo pokud nemáte písemný důkaz, tvrdíte, že to znamená málo. Staré vysvětlení přínosů by se stalo, stejně jako historie výtisk z lékárny. Dopis od někoho v kanceláři nebo dopis, který lékař nepodepsal, nemá žádnou hodnotu.

Pamatujte, že podání odvolání vyžaduje dvě věci. Musíte přesně uvést, proč by měl být nárok přepracován nebo zrušen popřením, a musíte prokázat svůj názor tím, že budete mít co nejdůležitější a legitimní dokumentaci, jakou můžete získat.